Formulaire d’identification des militants

Nom^*

Prénoms^*

Date de naissance^*

Lieu de naissance^*

Sexe^*

Date d'adhésion^*

Nom & Prénoms du père^*

Nom & Prénoms de la mère^*

Profession^*

Diplômes & spécialisations

Parcours professionnel

Parcours politique, associatif et syndical

Productions litteraires, scientifiques et technologiques

Distinctions

Région^*

Section

Fonction dans le parti^*

Niveau de cotisation^*

Base

Section

Fédération

Secrétariat Général

Secrétariat exécutif

Êtes-vous un élu(e) ?

N° carte d’électeur

N° CNI/Attestation d’identité/Passeport^*

Région de vote

Département de vote

Lieu de vote

Photo

Contact^*

Email^*

Mot de passe^*